चिकित्सा बीमा: रूसी संघ में चिकित्सा बीमा की प्रकृति, उद्देश्य और प्रकार

वित्त

जनसांख्यिकीय स्थिति, प्राथमिकताओं को बदलनाबजट व्यय के क्षेत्र में सरकारों ने स्वास्थ्य वित्त पोषण के निजी स्रोतों की बढ़ती भूमिका को जन्म दिया है। उन सभी देशों में जहां चिकित्सा बीमा तेजी से विकास कर रहा है, व्यक्तिगत उत्पाद ग्राहकों के जीवन और स्वास्थ्य की रक्षा के लिए प्रकट होते हैं। रूस कोई अपवाद नहीं है। रूसी संघ में चिकित्सा बीमा के मुख्य प्रकारों पर विचार करें।

दिल

"बीमा चिकित्सा" शब्द को अलग करना आवश्यक है"चिकित्सा बीमा"। पहले मामले में, यह एक सवाल है कि कैसे स्वास्थ्य क्षेत्र को वित्त पोषित किया जाए, और दूसरे में, गतिविधि के प्रकार। आइए स्वास्थ्य बीमा के प्रकृति और प्रकारों के बारे में अधिक विस्तार से विचार करें।

स्वास्थ्य बीमा के प्रकार हैं

इस शब्द का मतलब है फॉर्मसार्वजनिक स्वास्थ्य में सामाजिक सुरक्षा। इसका लक्ष्य नागरिकों को बीमाकृत घटना की स्थिति में संचित धन और वित्त निवारक प्रक्रियाओं से चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने का अवसर प्रदान करना है। चिकित्सा बीमा के प्रकार अनिवार्य और आबादी की स्वैच्छिक सुरक्षा हैं।

इस प्रक्रिया का सार हस्तांतरण करना हैस्वास्थ्य (अस्थायी या स्थायी) के नुकसान से जुड़ी जोखिम और इसकी वसूली से संबंधित खर्चों की प्रतिपूर्ति। बीमाकर्ता के साथ लेनदेन अनुबंध द्वारा निष्पादित किया जाता है। वस्तु बीमाकृत व्यक्ति के लिए चिकित्सा सहायता के लिए चिकित्सा संस्थान के लिए आवेदन करने के संबंध में किए गए व्यय प्राप्त करने का जोखिम है। योगदान की राशि बीमाकृत घटना, ग्राहक के स्वास्थ्य, उसकी उम्र और अन्य कारकों की घटना की संभावना के आधार पर गणना की जाती है। विषय हैं: नागरिक, बीमित, चिकित्सा संगठन।

बीमा चिकित्सा के संचालन के सिद्धांत विधायी स्तर पर तय किए गए हैं:

  • अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमों में रूसी भागीदारी;
  • विधायक के ढांचे के भीतर जनसंख्या को सहायता के दायरे और शर्तों;
  • प्रदान की गई मुफ्त सेवाओं की संख्या;
  • स्वैच्छिक बीमा (वीएचआई) में नागरिकों की भागीदारी, जो सीएचआई कार्यक्रम से अधिक सेवाओं को कवर करती है;
  • एलसीए और ओएमएस का संयोजन।

इस मुद्दे का कानूनी पक्ष

स्वास्थ्य के क्षेत्र में नागरिकों के अधिकारस्थापित कला। रूसी संघ के संविधान के 41 और कानून "रूसी संघ में चिकित्सा बीमा पर।" ये नियम बताते हैं कि सभी नागरिकों को चिकित्सा देखभाल का अधिकार है। राज्य और नगर पालिका संस्थानों में, यह नि: शुल्क है, अर्थात, बजट निधि, बीमा प्रीमियम और अन्य आय के खर्च पर। रूसी संघ के क्षेत्र में रहने वाले निवासी और गैर-निवासियों सीएचआई के अधीन हैं। यही है, स्वास्थ्य देखभाल को उनकी भौतिक क्षमताओं के बावजूद स्वास्थ्य के स्तर को बनाए रखने के लिए लोगों की आवश्यकता को पूरा करना होगा।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा एक तरह का है

चिकित्सा बीमा: प्रकार, मतभेद

रूसी संघ के क्षेत्र में, आप एक नीति जारी कर सकते हैंअनिवार्य, स्वैच्छिक और अंतरराष्ट्रीय चिकित्सा बीमा। प्रदान की जाने वाली सेवाओं की लागत, गुणवत्ता और मात्रा में सभी तीन प्रकार भिन्न हैं। रूसी संघ के क्षेत्र में रहने वाले सभी लोगों के लिए ओएमएस नीति अनिवार्य है। इसके बिना, केवल आपातकालीन चिकित्सा देखभाल प्रदान की जाती है। यदि बीमाकर्ता बड़ी मात्रा में या बेहतर गुणवत्ता में सेवाओं का दायरा प्राप्त करना चाहता है, तो यह एक वीएमआई नीति प्राप्त करता है। रूसी संघ के क्षेत्र के बाहर यात्रा करने वाले पर्यटक अपने लिए अंतरराष्ट्रीय बीमा की व्यवस्था करने के लिए बाध्य हैं।

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विकलांगता का जोखिम जोखिम को संदर्भित करता हैजिसकी घटना व्यक्ति पर निर्भर नहीं होती है, लेकिन महत्वपूर्ण लागत की ओर ले जाती है। वे न केवल व्यक्तिगत नागरिकों बल्कि पूरे समाज को भी चिंतित करते हैं। यह सभी सदस्यों के स्वास्थ्य को बनाए रखने में रुचि रखता है।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा हैसामाजिक बीमा का प्रकार। यह सभी व्यक्तियों को समान रूप से बीमारी के मामले में सुरक्षा की गारंटी देता है। अनिवार्य चिकित्सा बीमा संपत्ति संरक्षण का एक प्रकार है जो लिंग, आयु और सामाजिक स्थिति के बावजूद, सभी नागरिकों को चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के समान अवसर प्रदान करता है। यह धन की प्रणाली (संघीय, क्षेत्रीय) और विशेष संगठनों के माध्यम से लागू किया जाता है। उत्तरार्द्ध एक गैर-वाणिज्यिक आधार पर ओएमएस संचालन करता है। बीमाकर्ता नागरिकों को सेवाएं प्रदान करने वाले फंडों और संस्थानों के मध्य मध्यस्थ होते हैं। संपूर्ण प्रणाली पर संगठन और नियंत्रण नींव के माध्यम से किया जाता है - गैर-लाभकारी संस्थान जो रूसी संघ के कानूनों के अनुसार संचालित होते हैं।

सीएचआई बीमा प्रीमियम द्वारा वित्त पोषित है।(3.6% के एकल कर से कटौती), बजट से भुगतान। इस प्रणाली में, बीमाकर्ता नियोक्ता हैं जिन्हें सभी स्तरों पर श्रमिकों, उद्यमियों और सरकारी निकायों के पक्ष में अनुबंध में प्रवेश करना होगा।

स्वास्थ्य बीमा के बुनियादी प्रकार

ओएमएस नीति

यह दस्तावेज़ रूसी संघ के नागरिक के अधिकार को प्रमाणित करता हैकार्यक्रम के हिस्से के रूप में मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्राप्त करना। इसमें पॉलिसी के मालिक, बीमा कंपनी के साथ अनुबंध की संख्या, किसी विशेष क्लिनिक के अनुलग्नक के बारे में जानकारी शामिल है।

आप किसी भी बीमा कंपनी में पॉलिसी जारी कर सकते हैंविधायक द्वारा रजिस्ट्री में शामिल संख्या से। यह रूसी संघ के पूरे क्षेत्र में संचालित है। एफआई ​​ओ के नाम पर परिवर्तन की स्थिति में, निवास स्थान, दस्तावेज़ डेटा, या पहचान की गई किसी भी गलतियों की स्थिति में, पॉलिसी एक महीने के भीतर जारी की जानी चाहिए। पॉलिसी के नुकसान के बारे में आपको बीमा को लिखित रूप में सूचित करने की आवश्यकता है, और फिर प्रतिस्थापन प्रक्रिया में आगे बढ़ें।

रखरखाव कार्यक्रम

गारंटीकृत सहायता प्राप्त करने के लिए दायरे और शर्तेंएक विशेष दस्तावेज़ द्वारा तय किया गया। मूल कार्यक्रम स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा विकसित किया जाता है और सरकार द्वारा अनुमोदित किया जाता है। क्षेत्रीय कार्यक्रम इसके आधार पर विकसित किए जाते हैं। वे मुख्य प्रकार के स्वास्थ्य बीमा, प्रदान की जाने वाली सेवाओं की मात्रा और गुणवत्ता, टैरिफ की संरचना, और सहायता के लिए भुगतान विधियों का संकेत देते हैं। बीएच प्राप्त करने के लिए बीमित व्यक्तियों के अधिकार रूसी संघ के पूरे क्षेत्र में समान हैं।

मूल कार्यक्रम ऐसी बीमारियों वाले लोगों को प्राथमिक स्वच्छता, प्रोफाइलैक्टिक, विशेष चिकित्सा देखभाल प्रदान करता है:

  • संक्रामक, परजीवी (यौन संक्रमित बीमारियों, तपेदिक और एड्स को छोड़कर);
  • ऑन्कोलॉजिकल, त्वचा, एंडोक्राइन रोग;
  • विकार, तंत्रिका और यूरोजेनिक प्रणाली खाने;
  • परिसंचरण तंत्र की बीमारियां;
  • आंख, कान की बीमारियां और श्वसन तंत्र;
  • आघात;
  • musculoskeletal प्रणाली की बीमारियां;
  • वयस्कों में जन्मजात विसंगतियां;
  • प्रतिरक्षा प्रणाली विकार;
  • गुणसूत्र असामान्यताएं;
  • गर्भावस्था, प्रसव और गर्भपात।

स्वास्थ्य बीमा उद्देश्य के प्रकार

क्षेत्रीय कार्यक्रम में शामिल हैं:

  • रोगियों के आवंटन और ओएमएस के क्षेत्रीय निधि के धन पर नागरिकों को प्रदान की जाने वाली बीमारियों और प्रकार की सहायता की सूची
  • आबादी की कुछ श्रेणियों को चिकित्सा सहायता प्रदान करने की प्रक्रिया;
  • आवश्यक दवाइयों और चिकित्सा उत्पादों की सूचियां, जिसके बिना चिकित्सा देखभाल प्रदान करना असंभव है;
  • दवाइयों की सूची जो मुफ्त में या 50% छूट के साथ उपलब्ध हैं;
  • कार्यक्रम के कार्यान्वयन में शामिल संगठनों की सूची।

क्षेत्रीय कार्यक्रम में भाग लेने वाले चिकित्सा संगठन भुगतान सेवाएं प्रदान कर सकते हैं:

1. क्लाइंट के अनुरोध पर कार्यक्रम द्वारा प्रदान की गई शर्तों से अलग स्थितियों पर:

  • रोगी उपचार पर चिकित्सा अवलोकन के एक व्यक्तिगत पद की स्थापना;
  • उन दवाओं का उपयोग जो महत्वपूर्ण नहीं हैं।

2. सेवाओं का प्रावधान गुमनाम है।

3. गैर-निवासियों, स्टेटलेस व्यक्ति जिनके पास सीएचआई नीति नहीं है।

4. आपातकालीन व्यक्ति के आत्म-उपचार के मामले में आपातकालीन मामलों, विशेष सहायता के अपवाद के साथ।

भुगतान सेवाओं को आगे प्रदान किया जाता हैओएमएस की गारंटीकृत मात्रा। अनुबंध चिकित्सा देखभाल के प्रकार और मात्रा निर्धारित करता है, जो निःशुल्क प्रदान किया जाता है। एक समझौते को समाप्त करने से इंकार करने से राज्य कार्यक्रम के तहत प्रदान की जाने वाली सेवाओं की गुणवत्ता या मात्रा में कमी नहीं होती है।

अंतर के चिकित्सा बीमा प्रकार

स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा

चिकित्सा सेवाओं से परे पाने के लिएन्यूनतम स्थापित, आपको एलसीए की नीति जारी करने की आवश्यकता है। ग्राहक और बीमा कंपनी के बीच एक अनुबंध पर हस्ताक्षर किए जाते हैं, जिसके अनुसार, प्रीमियम का भुगतान करने के बदले बीमाकर्ता बीमारी या दर्दनाक चोटों के इलाज की लागत का वित्तपोषण करता है।

भुगतान के रूप में निर्भर करता है, ऐसे प्रकार हैंस्वैच्छिक चिकित्सा बीमा: प्राथमिक और अतिरिक्त। पहले मामले में हम उपचार की लागत का भुगतान करने के बारे में बात कर रहे हैं (यानी, बीमाकर्ता को हाथ में पैसा नहीं मिलता है)। अतिरिक्त बीमा उन प्रक्रियाओं के लिए भुगतान शामिल करता है जो सीएचआई (प्रयोगात्मक उपचार, दंत और कृत्रिम सेवाएं, कैंसर के उपचार आदि) का हिस्सा नहीं हैं और अप्रत्यक्ष लागत (अक्षमता के कारण आय का नुकसान, बाल देखभाल के लिए छोड़ना आदि) ।

एलसीए व्यक्तिगत रूप से या किया जा सकता हैसामूहिक रूप से। दूसरा विकल्प दुनिया भर में अधिक लोकप्रिय है। इस मामले में, बीमाकर्ता उद्यम (नियोक्ता) है, और बीमित व्यक्ति इसके कर्मचारी हैं। अनुबंध के अनुसार, कुछ परिस्थितियों के मामले में नागरिक चिकित्सा सहायता प्राप्त कर सकते हैं। रूसी संघ में इन प्रकार के चिकित्सा बीमा स्वैच्छिक आधार पर काम करते हैं। यही है, पॉलिसी ग्राहक के अनुरोध पर खरीदी जाती है, और अनिवार्य नहीं है।

स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा के प्रकार

भुगतान

वीएचआई टैरिफ दरों के आधार पर गणना की जाती हैचिकित्सा आंकड़े, मुख्य जनसांख्यिकीय संकेतक (जीवन प्रत्याशा, मृत्यु दर), विकृति और अस्पताल में भर्ती दर। भुगतान अनुबंध की अवधि पर निर्भर करता है। वार्षिक नीति के लिए, एक विशिष्ट आयु वर्ग में बीमित व्यक्ति की सदस्यता के आधार पर टैरिफ की गणना की जाती है। भुगतान वर्तमान योगदान से किए जाते हैं। दीर्घकालिक अनुबंधों में टैरिफ न केवल उम्र, बल्कि जनसांख्यिकीय कारकों, अनुबंध की अवधि के दौरान विकृति आंकड़े भी ध्यान में रखते हैं। योगदान के कारण, वर्तमान भुगतान वित्त पोषित हैं और भविष्य के भुगतान के लिए आरक्षित हैं।

टैरिफ

चिकित्सा बीमा, उद्देश्य, जिनमें से प्रकार थेपहले चर्चा की गई, जिसका उद्देश्य विकलांगता की स्थिति में व्यक्तियों के संपत्ति हितों की रक्षा करना है। लेकिन वीएचआई उन व्यक्तियों के अधीन होते हैं जिनकी व्यक्तिगत स्वास्थ्य विशेषताएँ औसत विशेषताओं से भिन्न होती हैं और रोग की शुरुआत की संभावना अधिक होती है।

ऐसी नीतियों के लिए टैरिफ दरें बहुत भिन्न हैं। वे चिकित्सा परीक्षा के परिणामों के आधार पर ऐसे समूहों के लिए समायोजित किए जाते हैं:

  • समूह 1 - व्यावहारिक रूप से स्वस्थ व्यक्ति, जिसमेंकोई भारी आनुवंशिकता नहीं। बच्चे, सर्दी, एपेंडिसाइटिस, हर्निया हैं; कोई बुरी आदतें नहीं; खतरनाक उद्योगों में काम नहीं करना।
  • समूह 2 - जोखिम में व्यक्तिआनुवंशिकता मधुमेह, हृदय, वृक्क और पित्त पथरी, मानसिक रोगों से बढ़ी हुई बीमारियाँ दर्दनाक मस्तिष्क की चोट का इतिहास; बुरी आदतें हैं; उत्पादन की हानिकारक स्थितियों के साथ काम करना।
  • समूह 3 - पुरानी बीमारियों वाले सक्षम व्यक्ति; शराब पीने वालों, ट्रैंक्विलाइज़र लेने; एनजाइना के बिना न्यूरोसिस, उच्च रक्तचाप, कोरोनरी हृदय रोग से पीड़ित।

इन सभी संकेतकों द्वारा टैरिफ दरों में अंतर किया जाता है और प्रत्येक दिशा के लिए अलग-अलग गणना की जाती है।

प्रकृति और स्वास्थ्य बीमा के प्रकार

अधिकारों का उल्लंघन

सभी प्रकार के चिकित्सा बीमा एक ही सिद्धांत के अनुसार संचालित होते हैं। इस घटना में कि इनमें से एक तथ्य सामने आया है, नागरिकों को उच्च गुणवत्ता वाली चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के अधिकारों का उल्लंघन माना जाता है:

  • राज्य कार्यक्रम द्वारा निर्धारित मात्रा में सहायता प्रदान करने के लिए चिकित्सा कर्मियों द्वारा धन का अवैध संग्रह;
  • चिकित्सा संस्थानों के कैशियर को सहायता प्रदान करने, निर्देश जारी करने, दवाओं के लिए नुस्खे के लिए धन का अवैध संग्रह;
  • रोगियों की कीमत पर अनुमोदित कार्यक्रम सूची से दवाओं और चिकित्सा उत्पादों की खरीद;
  • चिकित्सा देखभाल की शर्तों के साथ गैर-अनुपालन;
  • विधायक के तहत सहायता देने से इनकार।

किसी विशेष क्षेत्र में किस प्रकार का स्वास्थ्य बीमा वैध है, इसकी विस्तृत जानकारी कंपनी, ओएमएस टेरिटोरियल फंड, हेल्थ कमेटी से प्राप्त की जा सकती है।

अंतर्राष्ट्रीय अभ्यास

स्वास्थ्य सेवाओं की उपलब्धता -किसी भी देश में महत्वपूर्ण समस्या। स्वास्थ्य बीमा की प्राथमिकता प्रकार काफी हद तक ऐतिहासिक परंपराओं पर निर्भर है। अमेरिका में, सभी प्रकार के चिकित्सा बीमा स्वैच्छिक योगदान द्वारा वित्त पोषित हैं। अधिकांश देशों में सरकारी धन कार्यक्रम नहीं है। उनके लिए, एलसीए एक तत्काल आवश्यकता है। बुजुर्ग और कम आय वाले व्यक्ति राज्य कार्यक्रमों में भाग लेते हैं। लेकिन सभी नियोजित लोग नियोक्ता वीएमआई पॉलिसी का भुगतान करते हैं। यूके में, नेशनल हेल्थ सर्विस संचालित होती है। एलसीए नीतियों को इस तरह से डिज़ाइन किया गया है कि ग्राहक अनिर्धारित सर्जिकल उपचार के लिए भुगतान कर सकते हैं या चिकित्सा सेवाओं की गुणवत्ता में सुधार कर सकते हैं। कुछ देशों में, द्वितीयक बाजार पर, नागरिकों के लिए चिकित्सा बीमा के प्रकार विकसित किए जा रहे हैं, जिनका उद्देश्य अतिरिक्त भुगतान है जो सामान्य नीति द्वारा कवर नहीं किए जाते हैं। यूरोप में, सरकारी सहायता कार्यक्रम हैं। लेकिन वित्तपोषण का सबसे महत्वपूर्ण स्रोत अनिवार्य बीमा की नीतियां हैं।

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